Trattamento cognitivo del disturbo di attacchi di panico. di Salvina Faraci
Introduzione. Nel periodo precedente al primo attacco di panico i pazienti frequentemente sperimentano un livello di stress elevato ma accompagnato da un atteggiamento di minimizzazione rispetto ai problemi contingenti. I soggetti spesso riferiscono problemi familiari, di lavoro, cambiamenti importanti nella qualità della vita o nella generale organizzazione familiare, frustrazioni o relazioni particolarmente impegnative, o altre situazioni “normalmente” caratterizzate da stress. I pazienti con attacchi di panico minimizzano questi antecedenti sulla base di una probabile assunzione personale attinente alla propria insensibilità o immunizzazione a tali situazioni.Quella che è una caratteristica antecedente al primo attacco si ribalterà poi per divenire una attenzione allarmata su ogni sensazione somatica. In generale si potrebbe parlare di una conoscenza insufficiente delle segnalazioni dell’organismo in stato di stress, nelle quali il soggetto pur presentando livelli di attivazione, ansia, tensione, iperventilazione elevati non riorganizza il proprio comportamento in base ad essi, ma tenta di distrarsi, minimizza il dato e sopravvaluta le proprie capacità di fronteggiare fisicamente la situazione. In tali circostanze si manifesta il primo episodio di panico. Questo evento ha due aspetti rilevanti: un primo aspetto attinente alla circostanza traumatica di sperimentare uno stato acuto di ansia costruito dal soggetto come completamente diverso dalle “normali” esperienze finora sperimentate (aspetto traumatico); il secondo aspetto è relativo alla acquisizione di una nuova dimensione di conoscenza (avere gli attacchi di panico, i sintomi specifici, i sentimenti di urgenza). Questi due elementi costituiscono gli ingredienti della sindrome psicologica del disturbo. Una volta sperimentato il primo episodio, il soggetto attiverà una particolare attenzione ai segni precoci e premonitori di un successivo attacco; in sostanza, il soggetto sarà nuovamente in stato di ansia dovuta ad una ipervigilanza, e in questo stato attiverà l’atteggiamento ansioso con i noti correlati fisiologici (tensione prolungata, iperventilazione, amplificazione delle sensazioni somatiche). Tra il secondo e i successivi attacchi di panico si sviluppa la sindrome completa caratterizzata da elevata anticipazione dell’ansia, ricerca attentiva dei sintomi, iperventilazione, distorsioni cognitiva (in particolare la catastrofizzazione e la selezione attentiva).La natura della sindrome del disturbo da attacchi di panico è caratterizzata da un preciso circolo vizioso: l’anticipazione dell’ansia genera ansia - lo stato d’ansia conduce alle sensazioni di panico imminente - i sintomi vengono interpretati in chiave catastrofica ed estrema – il soggetto ha un attacco di panico. Dunque, la sindrome prende la forma di un meccanismo molto definito in cui è possibile intervenire su ciascuno dei suoi aspetti.Una elemento importante è il set di assunzione su sé stesso che il soggetto ha costruito nel corso degli anni, il suo modo di avere a che fare con gli altri, di interpretare gli avvenimenti, di fronteggiare gli ostacoli ed i problemi della vita. Queste assunzioni, che non sono immediatamente consapevoli ma prevalentemente automatiche, sono vere e proprie teorizzazioni personali che influenzano e guidano il comportamento del soggetto, fungono da coordinate di riferimento. Molto spesso, i soggetti con attacchi di panico hanno una diminuita “soglia” per i problemi legati alla autonomia personale (esplorazione, tolleranza, sopportazione, attribuzione di poteri interno-esterno ) e frequentemente non hanno, nel corso dello sviluppo, articolato e potenziato questo aspetto. E’ perciò possibile pensare che tali soggetti sono più esposti ad una brusca interruzione dei propri abituali schemi e subiscono una forte invalidazione, una confutazione della propria teoria. Naturalmente, la conseguenza di tale dato contrastante con le proprie aspettative è tanto più negativa quanto più il soggetto è “impoverito” nella conoscenza del proprio funzionamento e nella propria capacità di fare delle discriminazioni (sensazioni, eventi, frustrazioni, intensità degli ostacoli,.......).
Valutazione. Gli elementi presenti in tutti i disturbi d’ansia in modo più o meno eclatante sono: 1. La presenza di emozioni d’ansia. 2. Un lungo curriculum di visite da medici, internisti o cardiologi. 3. Comportamenti di evitamento. 4. Spesso è possibile ricostruire già nelle prime sedute un episodio scatenante, il primo episodio in cui si è manifestata l’ansia. 5. La visione di sé come deboli.
Si possono riscontrare anche: 1. La presenza di una figura di attaccamento a sua volta fobica. 2. Una vita sentimentale ricca di esperienze ma poco “intense” sentimentalmente. 3. Difficoltà nell’espressione propria o altrui dell’aggressività. 4. Vi sono spesso problemi sessuali. 5. Di sovente troviamo un partner complementare, che accudisce ed è disponibile agli accompagnamenti. Attacchi di panico. Gli attacchi di panico sono descritti come un’improvvisa manifestazione di ansia o una rapida escalation di sintomi ansiosi; in particolare, un episodio può essere definito come attacco di panico se quattro o più sintomi somatici o cognitivi aumentano progressivamente o si manifestano entro un periodo di 10 minuti. Tra questi si trovano risposte fisiche quali tachicardia, capogiri, sudorazione, sensazione di soffocamento, tremore o brividi, e sintomi cognitivi quali paura di morire, di soffocare, di diventare pazzo ecc.Gli attacchi di panico sono solitamente connessi ad agorafobia. L’evitamento agorafobico si sviluppa quando gli individui evitano le situazioni in cui temono un altro possibile attacco e, nei casi più gravi, può portare a uno stile di vita assai limitato.Il modello del disturbo proposto da Clark si occupa, in particolare, dei fattori cognitivi coinvolti nell’eziologia e nel mantenimento del disturbo da panico. In particolare questo modello propone che una determinata sequenza di eventi, in una successione circolare conduca all’attacco di panico ed è attualmente conosciuto come “modello del circolo vizioso” del panico(A. Wells,1999).Nel modello di Clark gli attacchi di panico sono il risultato di “catastrofiche interpretazioni” di eventi fisici e mentali, erroneamente considerati segni di un imminente disastro, quale avere un attacco cardiaco, svenire, soffocare o diventare pazzo.Le sensazioni male interpretate sono soprattutto quelle associate all’ansia, sebbene in alcuni casi ciò si verifichi anche per quelle non ansiogene che comprendono sensazioni di brivido o di ebbrezza causate da un basso apporto di zucchero, sensazioni associate a bruschi cambiamenti posturali determinate dalla pressione sanguigna, effetti da astinenza da alcool, stanchezza ecc. Molte normali sensazioni fisiche o cambiamenti delle funzioni fisiologiche possono diventare oggetto di interpretazioni erronee. Il circolo vizioso, che culmina con l’attacco di panico, consiste in una sequenza di pensieri, emozioni e sensazioni che possono iniziare con qualunque di tali elementi.In questo modello ogni stimolo interno o esterno, che è giudicato minaccioso, produce lo stato d’ansia e i relativi sintomi somatici associati, che se sono interpretati in modo catastrofico, producono un ulteriore aumento del livello d’ansia intrappolando l’individuo in un circolo vizioso, culminante nell’attacco di panico. Una volta che l’attacco di panico è avvenuto, intervengono almeno tre fattori per mantenere tale situazione: 1. Attenzione selettiva riguardo alle sensazioni corporee; 2. Comportamenti protettivi associati alla situazione; 3. Evitamento. Prestare selettivamente maggiore attenzione ai fenomeni del proprio corpo e focalizzarsi su esso, può contribuire all’abbassamento della soglia di percezione delle sensazioni e comportare un aumento dell’intensità soggettivamente percepita, conducendo a una maggiore predisposizione ad attivare il circolo vizioso dell’interpretazione catastrofica. I comportamenti protettivi servono ad evitare le conseguenze temute. Sfortunatamente questi impediscono di disconfermare le proprie convinzioni, con una possibile intensificazione dei sintomi somatici.L’evitamento è un fattore di mantenimento dell’attacco di panico perché, nel caso di situazioni critiche, limita la possibilità del soggetto di provare ansia e scoprire che questa non porta alla catastrofe. Le informazioni principali da rilevare in fase valutativa sono: 1. La natura delle interpretazioni catastrofiche erronee 2. La descrizione dettagliata delle principali situazioni temute 3. La natura dei comportamenti protettivi e di evitamento. Nelle prime sedute è fondamentale l’individuazione del circolo vizioso. La costruzione del circolo vizioso dipende dall’identificazione della sequenza di eventi coinvolti in specifici attacchi di panico. Il circolo vizioso contiene tre elementi di base: reazioni emotive, sensazioni corporee e pensieri negativi riguardo alle sensazioni (fraintendimenti); questi elementi sono collegati tra loro in una particolare sequenza, che può iniziare con uno qualsiasi di essi, ma che segue lo stesso ordine circolare: sensazione - pensiero – emozione – sensazione – pensiero - emozione.....Il circolo vizioso si conclude con l’erronea interpretazione delle sensazioni fisiche associate all’ansia. Il dialogo socratico tra paziente e terapeuta farà emergere le informazioni necessarie per la costruzione del circolo vizioso. Alla costruzione del modello segue la presentazione dello stesso al paziente. In tale fase è importante determinare la reazione del paziente al modello stesso e perciò si possono fare delle domande che avranno come obiettivo di verificare se il modello rispecchia o no l’esperienza del paziente durante l’attacco di panico.Una volta stabilito il circolo vizioso di base, lo stadio successivo è quello di identificare e inserire i relativi comportamenti di evitamento. Una serie di domande permetteranno l’identificazione dei comportamenti che il paziente ritiene indispensabili per prevenire le conseguenze temute durante gli attacchi di panico o ansia.Un punto essenziale del trattamento è l’eliminazione dell’evitamento. Il lavoro sull’evitamento è realizzato attraverso esperimenti di esposizione, mirati al cambiamento delle credenze negative relative ai sintomi manifestati in precise condizioni ambientali. Le esposizioni alle situazioni critiche dovrebbero essere associate a una diminuzione dei comportamenti protettivi o a strategie di induzione dei sintomi ai fini della confutazione di specifiche previsioni catastrofiche. BIBLIOGRAFIA Bara, A. (1996) Manuale di terapia cognitiva. Bollati Boringhieri, Torino. Bordin, E.S. (1979) The generalizability of psychoanalytic concept of working alliance. In: Psychoterapy, 16, pp. 252-260. Bowlby, J. (1988) Una base sicura. Tr. it. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1989. Carcione, A., Falcone, M., Magnolfi, G., Manaresi, F. (1997) La funzione metacognitiva in psicoterapia. Scala di valutazione della metacognizione. (S.Va.M.). Psicoterapia, 9, pp. 91-107. Fonagy, P. (1991) Thinking about thinking: some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. Int. J. Psycho-Anal., 72, pp. 639-656. Greenberg, L.S., Safran, J.D. (1987) Emotion in psychoterapy: Affect Cognition and the Process of Change. Guilford, New York. Isola, L., Sacco, G. (1992) La relazione terapeutica nella terapia cognitiva. Melusina, Roma. Lalla, C. (1992) Per la costruzione della relazione terapeutica. In: Sacco, G., Isola, L. ( a cura di ) La relazione terapeutica nella terapia cognitiva. Melusina, Roma. Liotti, G. (1989) Patterns of attachment and assessment of interpersonal schemata. Relazione al I World Congress of Cognitive Therapy, Oxford. Liotti, G. (1994) La dimensione interpersonale della coscienza. La Nuova Italia Scientifica, Roma. Lorenzini,R., Sassaroli S. (1987) La paura della paura. La Nuova Italia Scientifica, Roma. Lorenzini,R., Sassaroli S. (2000) La mente prigioniera. Raffaello Cortina Editore, Milano. Perris, C. (1993) Psicoterapia del paziente difficile. Metis, Lanciano. Procacci, M., Semerari, A. (1998) Il senso di appartenenza e condivisione in alcuni disturbi di personalità: modello clinico e intervento psicoterapeutico. Psicoterapia, 12, pp. 39-49. Safran, J.D., Segal, Z. (1990) Il processo interpersonale in psicoterapia cognitiva. Tr. it. Feltrinelli, Milano. Semerari, A. (1991) I processi cognitivi nella relazione terapeutica. La Nuova Italia Scientifica, Roma. Semerari, A. (1996) La relazione terapeutica. In: Bara, B. ( a cura di) Manuale di terapia cognitiva. Bollati Boringhieri, Torino. Semerari, A. (1999) Psicoterapia cognitiva del paziente grave. Raffaello Cortina Editore. Weiss, J., Sampson, H. (1986) The psychoanalytic process: Theory, clinical Observation and empirical Research. Guildford, New York. Weiss, J. (1993) How Psychoterapy Works. Guilford, New York. Wells, A. (1999) Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia. McGraw-Hill. Milano.
| |||
CISP
www.psic.tv
www.cisp.info
www.attacchidipanico.it
www.psicoterapie.org
www.tossicodipendenze.net Copyright © CISP |
