I
gruppi
di auto aiuto: invio, facilitazione e sostegno al programma dei “12
Passi”; il
ruolo del professionista. di Carlo Fornesi
Introduzione In
questo lavoro non farò riferimento a tutte le organizzazioni ed
associazioni di auto aiuto presenti sul territorio, ma centrerò
l’attenzione su Alcoolisti Anonimi, una fratellanza che affronta il
problema dell’alcoolismo nel mondo dal 1935 (Alcoholics Anonymous,
1976). E’
importante che i professionisti che si occupano del trattamento
dell’alcoolismo e svolgono ricerche su questo problema abbiano una
chiara ed accurata comprensione della natura e dei principi di Alcoolisti
Anonimi. Io non parlo a nome di Alcoolisti Anonimi e non la rappresento in
alcun modo. Queste riflessioni sono basate sulla letteratura scientifica
disponibile sull’argomento e sulla letteratura di Alcoolisti Anonimi
stessa, oltre che sull’esperienza pratica della Associazione Arcadia di
Genova (Filippis & Fornesi, 1996), che da anni si occupa di dipendenze
secondo un approccio basato anche sui 12 Passi. Ringrazio Arcadia per
tutto ciò che mi ha permesso di imparare e per le risorse umane e
bibliografiche che ha messo a mia disposizione. La
valutazione Quando
una persona ritiene di avere un problema con l’alcool e decide di
rivolgersi ad un servizio pubblico ha sempre delle aspettative. Come prima
cosa è importante conoscere e valutare tali aspettative, che possono
essere la terapia farmacologica, la psicoterapia, i “miracoli” e
soprattutto il fallimento. Il compito dello psicologo è di approfondire e
discriminare le idee (razionali e irrazionali) che sostengono tali
aspettative, (Ellis, 1989) aiutando il cliente ad identificare 1) se
esiste un problema con l’alcool; e 2) se è quello il problema che il
cliente vuole affrontare. E’
essenziale che questa procedura di valutazione venga svolta con cura in
ogni caso, perché è quella che sostiene in maniera diretta la
motivazione del cliente. In questo senso sono molto utili le tecniche del
colloquio motivazionale (Motivational Interviewing) descritte da Miller
& Rollnick (1991). Anche
Bill Wilson, co-fondatore degli Alcoolisti Anonimi, ha dato chiare
indicazioni rispetto al “lavorare con gli altri” (Alcoholics Anonymous,
1976, cap. 7): “Se non vuole smettere di bere, non cercate di
convincerlo. Potreste non avere un’altra opportunità. Se non vuole
vedervi, non costringetelo a farlo. Abbiate cura di non identificarlo come
alcoolista. Lasciate che sia lui ad arrivare alle sue conclusioni. Non
dovrebbe sentirsi spinto o incitato da voi, da sua moglie o dai suoi
amici.” Queste indicazioni, date da un alcoolista agli altri alcoolisti,
hanno un grande valore anche per i professionisti, che non riescono quasi
mai ad esercitare con successo qualsiasi tipo di coercizione. La spinta al
recupero per l’alcoolista viene dall’essere “addolorato e stanco di
essere addolorato e stanco”, e solo un ascolto empatico, riflessivo e il
più possibile libero da giudizio può fare emergere questa
consapevolezza. L’invio
in AA Una
volta che la persona ha riconosciuto l’alcool come problema ed è
consapevole di avere bisogno di aiuto è responsabilità del
professionista proporre una lista di possibili soluzioni e lasciare che
sia il cliente a scegliere. (Miller & altri, 1992) Per questo è
opportuno essere adeguatamente aggiornati rispetto a tutte le realtà
territoriali, centri di trattamento, centri di ascolto e assistenza
sociale, assistenza medica, gruppi di auto aiuto per alcoolisti e per
familiari. E’
opportuno fornire indicazioni scritte, con indirizzi, numeri di telefono e
orari delle riunioni o delle attività, e pianificare chiaramente con il
cliente dove intende andare e quando. Se
il cliente sceglie di provare una riunione AA, è utile descrivergli che
cosa accadrà, come sono strutturate le riunioni, quanto durano e a che
cosa servono.(NIAAA, 1992) Il modo migliore per potere fare questo è
avere assistito a una o più riunioni AA. Esistono riunioni aperte a
tutti, ed è a mio parere essenziale che i professionisti del campo le
conoscano e le frequentino. Ciò permette di acquisire familiarità con il
percorso di crescita e cambiamento che si sviluppa attraverso i
suggerimenti contenuti nei 12 Passi, valutando correttamente le
manifestazioni comportamentali, emotive, cognitive e spirituali che il
cliente presenta nel corso del suo recupero. Secondo le osservazioni di
Miller & Kurtz (1994), AA non è un programma di auto aiuto, ma un
programma basato sull’aiuto di Dio. I 12 Passi sono un percorso di
crescita individuale che avviene attraverso la frequenza alle riunioni,
l’uso di uno sponsor, cioè un membro della fratellanza che sia in
recupero da più tempo e svolga il ruolo di guida nel lavoro dei Passi,
l’identificazione con altri alcoolisti in recupero, e la pratica
quotidiana (Solo Per Oggi) di alcune semplici azioni (non prendere il
primo bicchiere nelle prossime 24 ore, chiedere aiuto e accettarlo) e di
alcuni principi “spirituali” (onestà, apertura mentale, buona volontà,
umiltà, disponibilità, ecc). Il
terapeuta deve avere familiarità con i principi della sponsorizzazione e
con l’uso del telefono come terapia: il cliente dovrebbe chiedere quanti
più numeri di telefono possibile alle riunioni AA e usarli ogni volta che
ha voglia di bere, ogni volta che qualcosa non va, dopo avere avuto una
scivolata (il più presto possibile), quando si sente solo, arrabbiato o
stanco, quando si sente soverchiato dai problemi della vita, quando si
sente soddisfatto (o compiacente) nei confronti della sua sobrietà. La
terapia del telefono ha una lunga tradizione in AA. Assieme a
“frequentare le riunioni” e “trovare uno sponsor”, usare il
telefono è una delle pietre angolari del recupero. E’ utile rassicurare
il paziente del fatto che i membri di AA si aspettano di dare i loro
numeri di telefono e si aspettano di ricevere chiamate. Spesso non c'è
neppure bisogno di spiegare il motivo della chiamata. I clienti dovrebbero
essere preparati a sentirsi chiedere il loro numero di telefono. Il
ruolo dello psicologo Il
ruolo di uno psicologo o di uno psicoterapeuta in questa situazione può e
deve essere di “facilitazione”, cioè principalmente non ostacolare il
processo di recupero che si verifica in AA, supervisionando la frequenza
ai gruppi nel rispetto dell’anonimato e della riservatezza degli altri
membri, occupandosi di pianificare il modo in cui il cliente sceglie di
rendersi attivo nella fratellanza, e aiutandolo a risolvere eventuali
problemi specifici, dopo che una sobrietà stabile sia stata raggiunta. Il
terapeuta non può e non deve sostituire l’aiuto che l’alcoolista può
ricevere da un altro alcoolista in recupero, basato sulla condivisione
delle esperienze, di ciò che ha funzionato per lui; non può essere uno
“sponsor”, ma deve restare professionale nell’approccio ai singoli,
problemi, offrendo supporto ai processi decisionali del cliente. Attraverso
il lavoro dei 12 Passi, gli elementi problematici, irrisolti, conflittuali
o difettuali del cliente emergono spontaneamente, ciò su cui è utile
lavorare in seduta è la motivazione a continuare il proprio recupero, o a
ricominciare dopo una ricaduta, che può verificarsi e, di fatto, si
verifica in molti casi. Anche
dopo periodi di sobrietà più o meno lunghi (alcuni mesi, a volte perfino
anni), è possibile osservare i sintomi che precedono una ricaduta. Nel
gruppo AA non si viene giudicati, valutati, ammoniti o rimproverati:
l’unico requisito per essere membri è il desiderio di smettere di bere.
Non ci sono tempi prestabiliti per fare i vari Passi, né per operare
determinati cambiamenti nei comportamenti e negli atteggiamenti. Il
compito di uno psicoterapeuta che lavora alla facilitazione dei 12 Passi
è aiutare il cliente a riconoscere da solo i meccanismi che possono
portare alla ricaduta, identificando persone , posti, luoghi, routine,
emozioni e comportamenti che causano disequilibrio nella vita
dell’alcoolista. Quando
si presenta il materiale sui Passi, l’atteggiamento terapeutico migliore
è essere franchi e non giudicare. Il terapeuta deve credere nel modello
dell’alcoolismo come malattia, e che l’alcoolismo è una malattia che
colpisce il corpo, la mente e lo spirito. Il terapeuta deve essere
preparato al fatto che il paziente farà resistenza a queste idee, come
sottolinea chiaramente il “Grande Libro”. I pazienti possono criticare
o svalutare AA e i 12 Passi, o possono tentare di trascinare il terapeuta
in una discussione per chiarire se l’alcoolismo è realmente una
malattia o se è possibile bere in maniera controllata. Possono tentare di
modificare lo svolgimento di questo programma, provando ad esempio a
trasformarlo in terapia della coppia o in psicoterapia psicodinamica. Si
consiglia al terapeuta di non lasciarsi coinvolgere in tali dibattiti, di
non reagire alle critiche in modo difensivo, e di non allontanarsi da
questo programma. E’ utile tenere a mente i punti seguenti: ·
L’obbiettivo di questo programma è facilitare il coinvolgimento attivo
del paziente in AA. ·
Il terapeuta non ha bisogno di difendere AA - funziona molto bene da solo,
e continuerà a funzionare indipendentemente dal fatto che questo
particolare cliente ci creda o no. ·
Credere nei 12 Passi o in un Potere Superiore può essere meno importante
del semplice andare alle riunioni, che dovrebbe essere l’obbiettivo
principale. ·
L’alcoolismo è una malattia potente ed astuta, ed è facile che i
clienti insistano a fare a modo loro, per il momento. ·
Ogni giorno di sobrietà (e a volte anche ogni ora di sobrietà) è
importante e dovrebbe essere riconosciuto. Ogni volta che ci si trova di
fronte ad una ricaduta, è meglio pensare a quanti giorni (o ore) di
sobrietà il cliente ha trascorso dopo l’ultimo appuntamento. ·
L’alcoolismo è una malattia che colpisce la volontà e porta gli
alcoolisti a regredire, diventando sempre più infantili (impulsivi,
egocentrici), e con il tempo è sempre più difficile affrontare questi
aspetti. Questa è la loro malattia al lavoro. E’ importante separare la
malattia dalla persona che ne è colpita. ·
Un paziente che si presenta ubriaco è un paziente che ha bisogno di
sostegno sociale. Il terapeuta non può essere una rete di sostegno e
neppure uno sponsor. Aiutate il paziente ad usare AA ogni volta che è
possibile. Ad esempio, incoraggiatelo ad usare il telefono. I
terapeuti dovrebbero rendersi conto che, sebbene sia strutturato, questo
programma di facilitazione non è inflessibile. Ci si può aspettare che
il paziente interpreti i concetti di AA presentati qui alla luce della sua
esperienza personale. Questo è coerente con l’approccio AA, che lascia
ampio spazio alla interpretazione individuale all’interno di vaste linee
guida. Per esempio, i 12 Passi fanno riferimento all’individualità
nella concettualizzazione del Potere Superiore (“come noi possiamo
concepirLo”). Allo stesso modo, ciò che per un paziente rappresenta
l’ingovernabilità (Primo Passo), può non avere alcun significato per
un altro. Non è importante che i paziente interpretino questi concetti
allo stesso modo; ciò che conta è il risultato finale: l’attivo
coinvolgimento nella fratellanza di AA. Il
terapeuta che lavora alla facilitazione dei 12 Passi ha familiarità con
le tradizioni di base di AA e le presenta, assieme a diversi slogan, via
via che questi sono appropriati al trattamento. Questi slogan (tempo al
tempo, un giorno alla volta, lascia andare, fallo per finta finché non lo
fai davvero, ecc.) acquistano maggiore utilità quando vengono messi in
relazione alla vita reale del paziente. Un valido terapeuta dei 12 Passi
usa gli slogan con giudizio, e dà loro significato mettendoli in
relazione all’esperienza individuale del paziente. Il
terapeuta non dovrebbe avere solo familiarità con gli slogan di AA, ma
dovrebbe usarli attivamente in terapia, per favorire il coinvolgimento in
AA e aiutare i pazienti a gestire le situazioni difficili. Più il
paziente riesce a comprendere il significato di ciascuno slogan, meglio
riuscirà ad applicarlo su base quotidiana. All’inizio
di ogni seduta, nel processo di revisione della settimana precedente,
possono venire alla luce aspetti rilevanti della vita del singolo
paziente. Ai pazienti dovrebbe essere dato il tempo di strutturare i loro
problemi e le loro preoccupazioni e di essere ascoltati dal terapeuta.
Allo stesso tempo, è importante tenere a mente che la natura finalizzata
di questo programma non permette al terapeuta di “seguire il paziente”
completamente - in altre parole, non è possibile creare schemi
terapeutici che ignorino i contenuti e gli obbiettivi del programma di
facilitazione. Alla
luce di questo, è responsabilità del terapeuta mantenere le sedute
centrate su ciò che ha a che fare con la sobrietà, e di evitare di
uscire di strada con lunghe discussioni su altri argomenti (problemi di
coppia, di lavoro o genitoriali). In questi casi, i terapeuti dovrebbero
ricordarsi lo slogan “Prima Le Cose Più Importanti”: enfatizzate la
necessità di centrarsi sulla sobrietà come fondamento per tutti gli
altri cambiamenti e per la crescita. I benefici ottenuti con la sobrietà
potranno avere effetto su molte altre aree della vita del paziente. Una
risposta ai continui sforzi del paziente per spostare la discussione sulle
relazioni, sul lavoro o sui problemi familiari, può essere assicurargli
l’invio ad una terapia appropriata dopo il completamento del programma
di facilitazione dei 12 Passi, qualora questi argomenti continuino ad
essere una preoccupazione. Conclusioni Ritengo
che gli psicologi e quanti operano nei servizi pubblici che hanno a che
fare con i problemi correlati all’alcool dovrebbero conoscere AA come
valida risorsa presente sul territorio. In alcuni casi è stato
sufficiente dare al cliente gli indirizzi delle riunioni, in altri può
essere necessario un intenso lavoro di sostegno e facilitazione, per
permettere al cliente di dare ad AA una possibilità e rimanere sobrio un
giorno alla volta.
Bibliografia
essenziale ALCOHOLICS
ANONYMOUS (1976) “The story of how many thousands of men and women have
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Services, New York ELLIS,
A. (1989) “Ragione ed emozione in psicoterapia” Astrolabio FILIPPIS,
G. & FORNESI, C. (1996) “Il Trattamento Terapeutico Arcadia” in
“Dipendenze: i confini e l’orizzonte” 2° congresso nazionale SITD,
Padova, 26-28/09/96, volume degli abstracts, Knoll S.p.A. FILIPPIS,
G. & FORNESI, C. (1997) “The Arcadia Method” in “Proceedings
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Europe Against Drug Abuse” Oslo, Norway, 01-05/06/97. MILLER,
W.R. & KURTZ, E. (1994) “Modelli di alcoolismo usati in trattamento:
confronto tra AA e le altre prospettive con cui viene spesso confusa”
Journal of studies on alcohol, 3/94, Trad. It. a cura della Associazione
Arcadia MILLER,
W.R. & ROLLNICK, S. (1991) “Motivational Interviewing”, Guilford
Press, New York MILLER,
W.R. & altri (1992) “Motivational Enhancement Therapy Manual” DHHS
Publication, N° adm 92 - 1894 U.S. Government, Washington N.I.A.A.A.
(1992) “Twelve Step Facilitation Therapy Manual” DHHS Publication, N°
adm 92 - 1894 U.S. Government, Washington
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