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Il
Progetto Welcome. Dall'accoglienza alle dimissioni protette, l'importanza
della psicologia in un reparto di chirurgia oncologica avanzata.
Ilaria
Bordone e Irene Bertinotti
La
presa in carico del paziente malato di cancro ha assunto negli ultimi anni
la caratteristica della multidisciplinarietà. Per una buona “presa in
carico” è indispensabile che si venga a crearsi una sinergia d'equipe
tra medici, infermieri, psicologo e assistente sociale al fine di
raggiungere una assistenza di qualità, attenta anche agli aspetti
emotivo-relazionali del paziente, oltre che fisici e funzionali.
L'assistenza “olistica” centrata sui bisogni del paziente è stata
formalizzata in un percorso che va dall'accoglienza alle dimissioni
protette, denominato Progetto Welcome.
Tale
esperienza multidisciplinare è attiva dal 2008 nel Reparto di Chirurgia
Oncologica dell'Ospedale Molinette di Torino, diretto dal Dott. Claudio
Zanon, che ha avuto la intuizione di inserire a tempo pieno nel
proprio organico una psicologa che si occupa della presa in carico di
pazienti oncologici avanzati. La figura professionale dello psicologo
accompagna il paziente oncologico dall'accoglienza alle dimissioni, ne
rileva i bisogni assistenziali, attiva figure specialistiche differenziate
in grado di fornire una risposta immediata e a lungo termine alle
criticità rilevate.
Lo
psicologo ha all'interno di questo modello di intervento la responsabilità
di mediare tra paziente e istituzione, attraverso la rilevazione della
Qualità di Vita dell'utente all'ingresso, con una griglia di valutazione
multidimensionale che include anche le risorse sociali del soggetto, le
eventuali difficoltà emotive e di coping, la concomitanza di impaiments
di varia natura. Rilevata e inquadrata la situazione attuale del paziente
si predispongono per esso interventi ad hoc, volti al sostegno psicologico
del medesimo e della famiglia, all'attivazione di presidi medici e
agevolazioni sociali, al fine di proteggere il percorso di cura e renderlo
efficace ed efficiente al massimo grado possibile.
Il
reparto di Chirurgia Oncologica e Tecnologie Biomediche Applicate si
occupa particolarmente di interventi chirurgici su tumori colorettali, una
delle forme tumorali più frequenti nei paesi occidentali
industrializzati. La letteratura scientifica, di seguito in rassegna, ha
evidenziato molte criticità connesse a questo tipo di patologia.
I
pazienti colorettali sottoposti ad intervento chirurgico vanno incontro a
modificazioni significative del funzionamento intestinale e a difficoltà
psicologiche e relazionali. Nel caso di pazienti stomizzati gli studi
concordano nel fatto che questi vivano come particolarmente problematica
la modificata percezione dello schema corporeo (Ross et al. 2007;
Sideris, Zenasni, et al. 2005), l'incontinenza urinaria e gli effetti
secondari della chemioterapia (Ross et. al. 2007).
Dopo
le dimissioni, i pazienti stomizzati sperimentano diverse difficoltà
direttamente collegate alla stomia, quali: la rottura del sacchetto (62%),
la percezione olfattiva di cattivo odore (59%), l'ansia o la depressione
associate alla nuova condizione (53%) ( Richbourg et al. 2007).
Tali
problematiche determinano un peggioramento della Qualità di Vita (QoL) di
questi pazienti, che si mostrano più problematici circa le prospettive
future e, se pazienti maschi, con maggiori difficoltà di natura sessuale
rispetto ai pazienti colorettali senza stomia (Ross et. al. 2007; Bekker
et al. 1995)
Uno
studio (Bekker, 1995) mette in evidenza come il 57% dei pazienti
stomizzati abbia un abbassamento della libido, il 23% presenti problemi
psicologici ed emotivi e come il 45% riduca i propri contatti sociali.
I
pazienti senza stomia che presentano problematiche intestinali di urgenza
o incontinenza fecale mostrano punteggi nella QoL non differenti dai
pazienti stomizzati (Vironen et. al.,2006). La QoL dei pazienti
colorettali non può dunque essere valutata solo in base alla presenza o
meno di stomia, ma più verosimilmente tenendo in considerazione la
presenza o meno di effetti secondari scarsamente controllabili dal
paziente (Wilson et al. 2006) e come tali determinanti una condizione di
incertezza di difficile gestione anche dal punto di vista psicologico e
sociale.
Le
problematiche dell'umore quali ansia e depressione sono significativamente
presenti nei pazienti colorettali stomizzati (Ross et al. 2007;
Cheung et al. 2003).
Emerge
dalla letteratura l'importanza della rete sociale nel determinare la QoL
dei pazienti colorettali operati: in particolare si ritiene che i pazienti
con una situazione di coppia stabile abbiano maggiore probabilità di
sopravvivenza anche in virtù di una probabile maggiore combattività
nella cura della malattia (VillingshØj, Ross,et al. 2006). Tra i fattori
demografici che influenzano ansia e depressione vi sono certamente l'età
e lo stato civile; maggiore ansia viene sperimentata sia al momento della
diagnosi che durante il decorso della malattia; i pazienti con tumore in
stadio avanzato sperimentano una situazione più difficoltosa e disperante
rispetto ai pazienti con tumore in fase iniziale (Parker et. al., 2003).
Lo studio di Parker (2003) suggerisce inoltre l'importanza di
fornire al paziente una rete sociale di sostegno al fine di minimizzare
l'impatto della malattia e favorire un adattamento positivo alla stessa.
Uno
scarso supporto sociale prima dell'operazione è associato con maggiore
ansia e depressione nel post-operatorio e lo stadio avanzato di malattia
correla con punteggi di ansia maggiori e minore benessere emotivo (Sharma,
Sharp et al. 2007).
La
ricerca suggerisce, con i pazienti oncologici, di porre speciale
attenzione alle ben note tematiche della paura dell'isolamento, di
perdita dell'autonomia e di identità, di convivenza con il corpo
mutilato, per le quali il sostegno psicologico, sia in termini di
intervento psicoeducativo, di tecniche di rilassamento (Cheung et
al., 2003) e di miglioramento dell'autoefficacia, sia di intervento
psicoterapeutico è auspicabile e raccomandabile.
Conoscere
ed intervenire sul coping che il paziente mette in atto nella situazione
di malattia può aiutarlo i pazienti nel suo percorso ospedaliero e
può influire sia nel miglioramento dello stile di vita in seguito alle
dimissioni (Matsushita et. al., 2005). pe runa buona pratica clinica è
importante che lo stile di coping di un paziente sia riconosciuto, con
opportune rilevazioni testistiche e accurati colloqui clinici,
influenzato o modificato attraverso opportuni interventi psicoeducazionali
nel caso si riveli disadattivo(Matsushita et. al., 2004).
L'assistenza psicologica e un adeguato assessment dell'ambiente medico e
ospedaliero svolgono dunque un ruolo fondamentale nella prevenzione di
sofferenze psicologiche, quali, per esempio, eccessivi livelli di ansia e
depressione nei pazienti, stili di coping non efficaci nella gestione
della malattia e difficoltà socio-relazionali. Nel Progetto Welcome è
dunque prevista l'attivazione routinaria anche dell'assistente sociale
che, in stretta collaborazione con lo psicologo e la caposala del reparto
ha posto in essere svariate iniziative a sostegno dei pazienti, dall'invio
a strutture di lungodegenza, all'hospice, all'attivazione dell'assistenza
domiciliare (ADI), al passaggio a strutture di riabilitazione.
Il
criterio utilizzato per la determinazione dei pazienti che necessitano la
presa in carico da parte dello psicologo è stato basato sui punteggi
ottenuti alla HADS (Zigmond, Snaith, 1983) oppure su richiesta esplicita
del paziente e/o dei famigliari, o ancora sulla decisione autonoma della
psicologa che viene costantemente aggiornata sulle condizioni
cliniche del paziente e ha modo di confrontarsi con i “vissuti” più o
meno espressi circa la malattia e la degenza in ospedale.
Di seguito i grafici con i valori di ansia a e depressione a T1(tempo1=
ingresso in reparto) e T2 (tempo2= dimissioni dal reparto) di 39
pazienti che hanno partecipato al progetto Welcome. La linea di cut-off
per determinare la necessità di presa in carico da parte dello psicologo
è data dal punteggio > = 15
Nel secondo grafico,
rappresentato di seguito, sono evidenziate le variazioni dei valori di
ansia e depressione tra T1 e T2 dei pazienti reclutati.
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Un dato importante da
tenere presente nell'analisi delle variazioni della sintomatologia ansiosa
e depressiva, è che per ciascuno di questi pazienti il decorso clinico
della malattia influisce in modo significativo sullo stato psicologico, e
rappresenta una variabile della quale non è possibile effettuare
previsioni certe. Pazienti, per esempio, che a T1 presentano livelli bassi
di ansia e depressione possono manifestare scores molto alti in seguito ad
un percorso ospedaliero particolarmente difficile.
I
risultati evidenziano una generale riduzione della sintomatologia ansiosa
e depressiva tra i due momenti di rilevazione dei dati. Tra il
momento del ricovero e quello delle dimissioni, dunque, lo stato
psicologico dei pazienti sembra migliorare, fatta eccezione per alcuni
casi in cui è possibile siano intervenute variabili cliniche e
complicazioni post operatorie gravi.
L'intervento
psicologico e l'accompagnamento programmato alle dimissioni sembra dunque
svolgere un ruolo importante nella gestione e nel miglioramento dello
stato emotivo e psicologico dei pazienti; una presa in carico che tenga
conto anche di questi aspetti, inoltre, garantisce un periodo di
ospedalizzazione migliore, spesso di minore durata e può influire
positivamente sull'andamento clinico medico della malattia.
Concludendo
il Progetto Welcome si è mostrato un buon metodo di intervento
multidisciplinare sul paziente oncologico. Nonostante ci sia bisogno di
maggiori ricerche per validare scientificamente i risultati, una prima
analisi descrittiva mette in evidenza una diminuzione di ansia e
depressione nei pazienti presi in carico, al momento delle dimissioni.
Di
particolare importanza nel progetto è la possibilità che diverse figure
professionali intervengano sinergicamente sul paziente, attuando un piano
di cura che renda possibile l'accurata analisi dei bisogni del paziente e
la programmazione di dimissioni personalizzate e protette.
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Cheung
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La
Web Tv per la Psicologia e La Psicoterapia
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