LA COMUNITA' PSICOTERAPEUTICA RESIDENZIALE E IL SUO CAMPO MENTALE


di LUIGI D’ELIA

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INTERVENTO RESIDENZIALE E TIPOLOGIA DI UTENZA
Fatte queste doverose premesse, voglio introdurre il tema dello specifico di CT, partendo da un tentativo di definizione di contesto. Ma alle domande: che cosa è una Comunità Terapeutica, come e perchè “funziona”, non è certo facile rispondere: mancano infatti i criteri e i dati relativi ai processi di valutazione e validazione dei metodi, strategie, principi efficienti, che in modi talora diversissimi hanno caratterizzato questo tipo d’intervento. Possiamo però cominciare col dire che l’intervento comunitario è innanzitutto un intervento che utilizza la residenzialità prolungata (temporanea e di medio termine) dell’ospite a fini terapeutici; esso quindi si caratterizza in primo luogo per:

1- La continuità del rapporto paziente-CT: la presa in carico della persona e dei suoi bisogni fondato sulla relazione prolungata nel tempo e intensiva nel quotidiano, all’interno di una situazione gruppale permanente.

2- La discontinuità del rapporto paziente-famiglia: il temporaneo allontanamento (ma non assoluto) dalla famiglia, nei casi in cui questo sia reso necessario per il trattamento.

(Torricelli F.D., 1997)

Occorre subito precisare che tali modalità vanno a definire un campo d’azione delimitato, nonchè un’utenza ristretta: la CT non è certo la panacea o la risposta definitiva al problema della sofferenza mentale (Main), ma è una delle tante risposte possibili all’interno di una (immaginabile) rete articolata e differenziata di servizi alla persona, con obiettivi e metodi peculiari che ne delineano la specificità. Ed ancora, restringendo l’indagine all’interno delle possibili risposte di tipo “comunitario-residenziale”, possono coesistere diverse tipologie di strutture per differenti tipologie di utenza con differenti bisogni In realtà la gran parte delle CT lavorano su un’utenza di pazienti “cronici” o su un’utenza mista, e sembrerebbe che siano davvero rare le esperienze comunitarie che definiscano una precisa scelta di campo rispetto alla selezione degli ospiti. Questa insufficiente definizione non aiuta certo, a mio parere, né le CT a focalizzare il proprio specifico, né i pazienti ad orientarsi verso una CT anziché un’altra, per cui accade ancora troppo spesso che le domande terapeutiche si schiaccino drammaticamente sulle poche offerte a disposizione, spesso ricercate disperatamente, e a volte inadeguate. La nostra esperienza ci suggerisce criteri selettivi per i quali l’uso dell’intervento residenziale, temporaneo ed intensivo, sia soprattutto finalizzato in senso preventivo (di tipo secondario o terziario), ma anche terapeutico, per un’utenza in grado di usufruire realmente di un’offerta terapeutico-riabilitativa attivante e trasformativa. Della CT pare giovarsi, con ottimi risultati, soprattutto quella parte di pazienti psicotici giovani “con potenzialità evolutive” (Gazale-Stuflesser-Vigorelli), con i quali sia possibile costruire un’alleanza di lavoro e una continuità terapeutica sufficiente che sia propedeutica per un lavoro sempre più mirato di ricostruzione, ristorificazione e abilitazione-riabilitazione di capacità personali e sociali, e per i quali è consigliabile un distacco temporaneo dal contesto familiare, pur coinvolgendo la stessa famiglia nel progetto terapeutico con modalità differenti. Quest’ordine di precisazioni non va a definire con esattezza categorie nosologiche, quanto piuttosto una variegata fascia di utenza per la quale gli aspetti di cronicità, gravità, fattori familiari, fattori longitudinali, aspetti dell’esordio e del decorso, e aspetti della sintomatologia (Pao), consentano di svolgere un lavoro basato sulla relazione e sulla partecipazione quotidiana ad un contesto gruppale. Va fatta perciò un’analisi della compatibilità dell’intervento comunitario che varierà a seconda degli obiettivi e dei modelli terapeutici tipici di ogni tipologia comunitaria, ma soprattutto occorre valutare, attraverso meticolosi processi diagnostici, a quali bisogni evolutivi s’intende tentare di rispondere, quali progetti è possibile attivare e a quali rischi di neo-istituzionalizzazione si può andare incontro.

LA COMUNITA' “PSICOTERAPEUTICA” E I COSIDDETTI “FATTORI TERAPEUTICI”
Una terza definizione di contesto riguarda la “qualità terapeutica” della Comunità per la quale essa è “Terapeutica” per:

3- L’orientamento psicoterapeutico: ovverossia, l’équipe appartenente alla CT è portatrice di modelli terapeutici, impliciti ed espliciti, è in formazione permanente, concepisce se stessa ed opera come “parte terapeutica” del contesto, è in grado di allestire ambienti (fisici e psichici) idonei dei quali conosce e stabilisce le coordinate organizzative e affettive (setting) all’interno di una (relativa) cornice previsionale di percorso.

L’orientamento psicoterapeutico di una CT, aggiungiamo, è dato anche dalla sua particolare “natura istituzionale”, dalla capacità cioé dei suoi artefici di revisionare i propri presupposti storico-fondativi e modellistici all’interno di una continua dialettica conservazione/cambiamento: tale caratteristica ne fa un’istituzione “fluida” e flessibile, capace cioé di allestire situazioni curative “istituenti” piuttosto che “istituite”.
I principi sui quali si può fondare l’orientamento psicoterapeutico della CT possono essere i più disparati, e corrispondono in genere a quelli prevalenti nella cultura psicoterapeutica in ciascun momento storico. Occorre segnalare però, a questo punto, il rischio di giustapposizione di modelli teorico-pratici nati e sviluppati in contesti del tutto differenti, e mutuati ed applicati nella “clinica comunitaria”, in un contesto cioè che, per la sua complessa specificità, non può essere assimilato ad alcun altro. Questa operazione può talora condurre a vere e proprie “derive metodologiche” se non a drammatiche distorsioni mistificanti per le quali la CT diventa un contenitore vuoto dentro cui si agiscono rigidamente e si sommano gli interventi “terapeutici” senza alcuna nozione di campo. Si rende necessaria perciò una maggiore riflessione sulle caratteristiche del lavoro di CT, su cosa in particolare lo differenzia dagli altri setting terapeutici, su quali sono i dati salienti e i fattori di efficacia.
La CT dunque è una realtà del tutto a sé stante che richiede una profonda revisione teorico-tecnica e un radicale cambio di rotta rispetto ad altri contesti terapeutici, se non altro perché in CT la multidisciplinarietà e l’integrazione degli interventi s’impone come metodo. Forse allora occorrerebbe porre l’attenzione maggiormente sul “campo mentale” di una CT, sulla sua costituzione e fondazione. Questo cambiamento di focus c’indurrebbe a considerare la “terapeuticità” di una CT in massima parte nella sua storia, nell’aspecificità degli elementi fondativi, nel suo particolare “clima terapeutico” piuttosto che nella sua organizzazione o nel suo modello teorico di riferimento. Tale cambiamento di ottica corrisponde ad affermare, in un certo senso ed in maniera anche piuttosto esplicita, coordinate nuove o, se vogliamo, un differente “sistema di valori” rispetto a ciò che comunemente viene definito come “fattore terapeutico”. Siamo infatti convinti che in una CT ciò che in psicoterapia generalmente viene considerato “aspecifico” assuma quasi paradossalmente una sua cogente e spiccata “specificità” diventando assolutamente determinante nel destino di quella CT (e dei suoi ospiti); ci riferiamo ad esempio a fattori di complessa analizzabilità quali: