IL
CASO DI ANNA Vincenzo
Bonaventura
ASSESSMENT Anna
ha quarantatre anni, è sposata con Maurizio e ha un figlio di 21 anni
Valerio. Anna si presenta ansiosa, tesa. Inizio a esporle il metodo di
lavoro che utilizzerò durante la terapia perché mi serve usare un
registratore per le sedute non potendo ricorrere all’uso della penna. La
paziente presenta un problema riconducibile a un disturbo d’ansia
generalizzata. Caratteristiche diagnostiche La
caratteristica essenziale del Disturbo d’Ansia Generalizzato è la
presenza di ansia e preoccupazione (attesa apprensiva) eccessive, che si
manifestano per la
maggior parte del tempo per almeno 6 mesi, nei riguardi di una quantità
di eventi o attività (Criterio A). L’individuo ha difficoltà a
controllare la
preoccupazione (Criterio B). L’ansia e la preoccupazione sono
accompagnate da almeno tre sintomi addizionali da un elenco che include
irrequietezza, facile
affaticabilità,
difficoltà a concentrarsi, irritabilità, tensione muscolare e sonno
disturbato (nei bambini è richiesto un solo sintomo addizionale) (Criterio
C). L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle
manifestazioni di un altro disturbo
in Asse I, come avere
un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico, Senza
Agorafobia e Con
Agorafobia), rimanere
imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati
(come nel Disturbo
Ossessivo-Compulsivo), essere
lontani da casa o dai familiari più stretti (come nel Disturbo
d’Ansia di Separazione), aumentare
di peso (come nell’Anoressia Nervosa), lamentele
fisiche multiple (come nel Disturbo
di Somatizzazione) o
avere una grave malattia (come nell’Ipocondria), e
l’ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante il
Disturbo Post-traumatico da
Stress (Criterio D).
Sebbene non sempre gli individui con Disturbo d’Ansia Generalizzato
possano riconoscere le preoccupazioni come “eccessive”, essi
riferiscono un disagio
soggettivo dovuto alla preoccupazione costante, hanno difficoltà a
controllare la preoccupazione o presentano una conseguente compromissione
del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti (Criterio E). Il disturbo non è
dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (cioè
una droga di abuso, un farmaco, o l’esposizione ad una tossina) o di una
condizione medica generale e non si manifesta esclusivamente durante un
Disturbo dell’Umore, un
Disturbo Psicotico o
un Disturbo Pervasivo
dello Sviluppo (Criterio
F). L’intensità, la
durata o la frequenza dell’ansia e della preoccupazione sono eccessive
rispetto alla reale probabilità o impatto dell’evento temuto. La
persona trova difficile
impedire che i pensieri preoccupanti interferiscano con l’attenzione ai
compiti che sta svolgendo e difficoltà ad interrompere la
preoccupazione. Gli adulti con Disturbo d’Ansia Generalizzato spesso si
preoccupano per circostanze quotidiane, abitudinarie, come responsabilità
lavorative, problemi
economici, salute dei familiari, disgrazie per i propri figli o piccole
cose (come faccende domestiche, riparazioni all’automobile, far tardi
agli appuntamenti). I bambini
con Disturbo d’Ansia Generalizzato tendono a preoccuparsi eccessivamente
per le proprie capacità o per la qualità delle proprie prestazioni.
Durante il corso del disturbo, il centro della preoccupazione può
spostarsi da un oggetto ad un altro.Prendo informazioni generali sul suo
stato di salute “malattie, interventi chirurgici se ci sono stati”. Le
risposte sono negative, l’unico evento di un certo rilievo è il
suicidio di un parente. AMBITO
LAVORATIVO Anna
è una venditrice ambulante di borse e pelletteria in genere e lavora al
banco assieme al marito da circa venti anni da quando si sono sposati.Ecco
un estratto dei primi colloqui. T.
Qual è il problema per cui sei venuta? Anna
“inizia a piangere” t. L’aborto è stato una tua scelta? Anna
si una scelta. Una scelta che dicevo: ho finito senza sapere che
incominciava qualcosa di ancor più grande. Questo lo so adesso.
Allora non lo sapevo. sapevo solo che mi sentivo male e basta. t. quanti anni avevi all’epoca? Anna avevo 28 anni. Dopo l’altra gravidanza e il secondo aborto chi mi conosceva pensava che avessi qualche tumore stavo sempre male, vomitavo, svenivo sempre anche in mezzo alla strada. t. aspetta parliamo ancora del primo aborto. Dopo l’intervento, che ti hanno detto i medici che era andato tutto bene? Anna
si quello stai un giorno solo all’ospedale e finisce tutta la storia. Il
problema sono io che ho accusato questa situazione dentro di me. Non
riuscivo a capire cosa mi succedeva. Io sapevo solo che stavo male, ma non
sapevo il motivo. Se era un fatto di coscienza di “inconscio”. t. in quel periodo che cosa sentivi, questo male di che tipo era? Anna era qualcosa dentro che mi schiacciava, mi pesava, mi toglieva il respiro, non dormivo più la notte. t. Che sintomi fisici avevi? Anna i battiti del cuore accelerati, la pressione bassa. Ho fatto tante analisi ma le analisi erano sempre a posto. Poi c’è stato il secondo aborto e lì è stato proprio il tracollo finale. Cascata morta. Risonanza emozionale Ho sentito una grande “vicinanza” con la paziente, ma anche un grosso coinvolgimento emotivo. Ho pensato: come posso aiutarla? Meglio lasciarla parlare e farle poche domande. Ho sentito che aveva un gran bisogno di tirar fuori tutto il suo “malessere”. Selezione sintomi La sintomatologia di Anna, pur non potendo esser ricondotta a una specifica classe diagnostica del dsm iv, può essere definita come “disturbo d’ansia generalizzato. Si presenta ogni qualvolta la paziente viene stimolata da persone a lei vicine “figlio e marito”. Si assiste a un’escalation dell’ansia che partendo da un semplice stimolo come può essere una asserzione del figlio o del marito, va via via crescendo fino a provocarle tremori, tachicardia con conseguente blocco del pensiero. La paziente rimane bloccata, incapace di formulare pensieri e tanto meno di compiere una qualsiasi azione. Episodio 1 L’altro giorno Maurizio mi ha detto: “io con Valerio non ci tornerei a lavorare manco morto”. Perché? Perché a me Valerio mi carica da morire e io gli ho risposto vedi, la stessa cosa a me succede con te. Tutti i giorni sono vent’anni che io provo questa sensazione.La paziente usa il termine “caricare” per intendere una attivazione a livello dell’arausal. Le asserzioni del marito, fanno aprire il loop, che una volta aperto innesca l’escalation progressiva del disturbo che la porta al tremore e al blocco del pensiero. Strumenti di rilevazione del comportamento Dopo aver ascoltato Anna, le ho fornito alcune spiegazioni sull’ansia. Il perché dell’ansia e la sua valenza che può essere negativa ma anche positiva nel senso di segnale di stato di allarme, che ci consente di poter essere pronti a reagire. In seguito a ciò le ho detto che è importante imparare a discriminare le emozioni. Una tecnica molto valida allo scopo è l’abc delle emozioni che le ho dato da compilare.Lo riporto integralmente di seguito. ABC DELLE EMOZIONI Data:02/12/2004__________________ Inizia la compilazione dal punto C, poi vai al punto A e infine completa il punto B.
A. Situazione (Descrivi brevemente la situazione in cui ti trovavi quando hai provato l'emozione spiacevole: dove eri, con chi eri, cosa stavi facendo.) Discutevo con Maurizio per la caldaia e la sua solita risposta- “mi sono scordato” e il suo tono di voce mi ha fatto esplodere tutto il rancore e la rabbia che ho nei suoi confronti____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ B.
Pensieri (Indica quello che ti è venuto in mente, le cose che hai pensato in quel momento.) quello che mi è venuto in mente gliel’ho urlato in faccia rinfacciandogli tutto, il mio fallimento lavorativo, la mia salute e il futuro che mi aspetta. X _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Adesso rileggi i pensieri e fai una X vicino a quelli che ti sembrano distruttivi o irrazionali. C.
Emozione (Descrivi come ti sei sentito e poi indica l'intensità, cioè quanto è stata forte la tua reazione emotiva.) Mi sono sentita una bomba, sono esplosa era troppo tempo che lo lasciavo caricarmi avevo proprio bisogno di sfogarmi e di fargli capire il mio disprezzo nei suoi confronti_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Livello di Intensità (segna una X sul numero):
1
2
3
4
x quasi niente poco abbastanza molto moltissimo ABC DELLE EMOZIONI Data:10/12/2004__________________ Inizia la compilazione dal punto C, poi vai al punto A e infine completa il punto B.
A. Situazione (Descrivi brevemente la situazione in cui ti trovavi quando hai provato l'emozione spiacevole: dove eri, con chi eri, cosa stavi facendo.) ho sentito la sveglia che suonava ed erano le cinque. Pensavo che Valerio da un momento all’altro si sarebbe alzato e invece niente continuava a dormire e io sono stata quasi per due ore a chiamarlo e automaticamente a innervosirmi____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ B.
Pensieri (Indica quello che ti è venuto in mente, le cose che hai pensato in quel momento.) in quel momento ho pensato che gli avrei messo le mani al collo per sgrullarlo da questo suo modo di comportarsi,x oppure non chiamarlo del tutto così perde il posto di lavoro e impara.x ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Adesso rileggi i pensieri e fai una X vicino a quelli che ti sembrano distruttivi o irrazionali. C.
Emozione (Descrivi come ti sei sentito e poi indica l'intensità, cioè quanto è stata forte la tua reazione emotiva.) ho incominciato a tremare e mi faceva male lo stomaco. Avevo anche i battiti del cuore accelerati e alle otto di mattina ero priva di energia.______________________ _________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Livello di Intensità (segna una X sul numero):
1
2
3
4
x quasi niente poco abbastanza molto moltissimo Pensieri, sentimenti e azioni Anna racconta un episodio che le è accaduto una decina di anni fa. Ha avuto uno sbalzo di pressione. Ed è andata in farmacia a misurare la pressione. La trovano bassa. Chiede al farmacista se può prendere qualcosa, il farmacista le dà delle gocce di cui non ricorda il nome. Lei va al bar, prende queste gocce e comincia ad avvertire dei fortissimi tremori che definisce “attacchi epilettici” chiede al vicino di banco di aiutarla e rimane venti minuti con questa sensazione finché non arriva il marito.Maurizio la porta al pronto soccorso, lei arriva lì stremata non riesce a parlare col portantino che la porta sulla barella. Lui le chiede se ha litigato col marito, lei non riesce a parlare lui conclude “è ansiosa”, Le dà delle gocce che lei dopo poco vomita. In seguito viene un medico a cui lei spiega quello che è accaduto. “Da allora non mi definisco più coi medici, non dico sono una persona in questo o in quel modo”. Questo episodio è particolarmente significativo per la risonanza emotiva che ha avuto sulla paziente. La sua difficoltà di elaborare risposte congrue agli stimoli spiacevoli la porta a trarre conclusioni come “da allora non mi definisco più con i medici. Non dico sono una persona in questo o in quel modo”.Da questo episodio ho preso spunto per cercare di entrare nella “porta” che mi si era aperta in quel momento. Quindi con una serie di domande specifiche come “come ti sei sentita?” Quali erano i pensieri che hai fatto in quel momento”? sono riuscito a farle tirar fuori la consapevolezza del suo stato. Storia
di vita Anna
è una venditrice ambulante di borse e pelletteria in generale che si
sposta in diversi punti della città a seconda della disponibilità di
posto. Fa questo lavoro da vent’anni con il marito Maurizio. Negli
ultimi mesi le manifestazioni dell’ansia si sono fatte più frequenti.
Insieme ad esse vi è infatti, un significativo aumento degli incubi
notturni che lei mi racconta. Ne riporto uno qui a titolo dimostrativo. Anna: io stavo nella camera da letto. Hanno bussato, Maurizio è andato ad aprire sono entrate delle persone. Io mi sono messa un bastone dietro la schiena e ho nascosto Valerio dentro un armadio. Sono andata nell’altra stanza e ho visto un ragazzo che aveva un cerotto sul naso era tutto fasciato e gli ho detto: ah ma tu sei Mirco - e lui mi ha detto – ma mi conosci? No non ti conosco ma so che tu sei Mirco e sei venuto a cercare Valerio. Anna attribuisce questi incubi alla mancanza di serenità. L’incubo la porta a dormire male e a svegliarsi peggio. Dice: dormo un paio di ore per notte , mi sveglio e sento il cuore che mi scoppia e lì è finita la mia notte di sonno alle tre del mattino. Indicatori Come
indicatori metterei i segnali che scatenano la reazione ansiosa della
paziente quali “situazioni estreme” in genere sono asserzioni del
marito o del figlio. Riflessioni Al
momento attuale della terapia, stiamo all’ottava seduta, non è facile
per me rintracciare delle linee guida per il trattamento di questa
paziente. Quello che credo di comprendere è che questa persona ha avuto
una vita di rinunce e di sacrifici fatti nel nome del “banco di
venditrice ambulante” che l’hanno portata allo stato di malessere
attuale che probabilmente avrebbe un miglioramento se lei cambiasse la sua
situazione lavorativa. Cosa che nelle ultime sedute si sta
riproponendo di fare. RISULTATI
DELL’ANALISI FUNZIONALE L’interesse
prioritario della paziente, è il perseguimento dell’efficienza a
qualunque costo. Criteri operativi sono il controllo delle emozioni
“non può permettersi di essere debole”; il fine specifico è ottenere
l’approvazione del marito.
Sedute
successive. Nelle
sedute successive abbiamo affrontato il problema del cambiamento di lavoro
per la paziente. Anna:
domenica sera Maurizio si è sentito male, io volevo portarlo al pronto
soccorso, ma lui ha insistito che non voleva andare all’ospedale e ha
continuato a ingurgitare farmaci. Ho pensato oh Dio e che succede se
Maurizio muore? Mi sono sentita crescere l’ansia. Con
la tecnica della “freccia discendente” abbiamo lavorato sulla
situazione riportata. Gradualmente anche nelle sedute successive Anna ha
acquistato consapevolezza del fatto che lei è una persona capace, che
anche senza il marito è in grado di cavarsela. In
una seduta successiva abbiamo Lavorato
sul problema di affrontare una visita neurologica a cui la paziente doveva
sottoporsi per valutare le cause dei suoi tremori. Abbiamo
simulato in studio il momento in cui doveva prendere appuntamento con la
neurologa utilizzando “il gioco di ruolo razionale-emotivo”. Nelle
successive sedute ho fatto uso di varie tecniche comportamentali come
“il gioco di ruolo” le strategie di coping e altre. Con
l’apprendimento di tali tecniche la paziente ha avuto dei significativi
miglioramenti dell’umore e gradualmente ha costruito una nuova
fiducia in se stessa e nelle sue capacità. Negli ultimi mesi Anna ha mostrato dei miglioramenti tangibili: sparizione dei sintomi i tremori, la tachicardia e il senso di costrizione a livello dello stomaco. Non ha più incubi e il livello di ansia è molto più basso rispetto ai primi mesi. È rilevante anche come il livello di autostima si sia elevato e come l’analisi di realtà stia sempre più prendendo il posto della sfiducia e della disistima con cui si percepiva prima. Non meno importante è da considerare il cambiamento dei rapporti col figlio. Lei si percepisce diversa, cambiata, e Valerio percepisce questo cambiamento della madre, avendo nei suoi confronti un nuovo modo di porsi che include, tra l’altro, una disponibilità che la paziente non ha mai avvertito prima da parte del figlio. Conclusioni La
terapia ha avuto una durata di sei mesi circa, con cadenza settimanale. Le
sedute sono state di 45 minuti circa e la paziente è quasi sempre stata
puntuale.Mi ripropongo di vederla a breve per un primo followup.
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